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공황단계
몇 가지 가벼운 증상이 간헐적으로 나타나다가 어느 날 갑자기 예고도 없이 극심한 공황발작이 일어난다. 물론 제 1기 부분적 증상 발현단계를 전혀 거치 지 않고 바로 전형적인 공황발작이 일어날 수도 있다. DSM-lV라는 진단 기준 에 있는 여러 증상들이 동시에 나타나면서 자신이 죽어가고 있거나, 기절할 것 같은, 혹은 미칠 것만 같은 예감에 두려워 떨게되고 어떻게 해서든 그 상황 으로부터 벗어나려는, 혹은 도움을 청하려는 시도를 하게된다. 많은 환자가 병원 응급실로 달려가게 된다. 급한 대로 우황청심환을 먹는 사람도 많다. 환자들은 이 첫 번째 공황발작을 절대로 잊지 못한다. 대부분의 환자들은 일어났던 날짜와 시간, 상황 등을 상세히 기억하고 있으 며 증상의 내용도 자세히 보고한다. 그러나 증상이 일어날 당시 어떤 생각을 했는가, 어떤 증상이 최초로 일어나고 그 다음에는 어떻게 증상이 진행되었는 가, 증상은 얼마나 지속되었는가 등의 질문에 대해서는 의외로 잘 모르겠다 고 하거나 아무 생각도 없었다고 대답하는 경우가 많다. 이것은 증상 그 자체에 압도되어 자신에게 벌어지고 있는 일을 차분하게, 객 관적으로 관찰할 수 없었기 때문이며 따라서 공황발작을 반복해서 경험해도 불안의 정도가 감소하지 않는, 즉 습관화(habituation)가 일어나지 않는 중요 한 이유이기도 하다. 첫 번째 공황발작은 대개의 경우 전혀 예측하지 못한 상태에서 갑자기 찾아온 다. 그러나 환자들은 발작이 있기 전에 정신적으로 혹은 신체적으로 스트레스 가 심한 상황이었다고 회상하는 경우가 많다. 즉, 야근을 하느라 몹시 피곤했 다던가, 경제적인 문제로 신경을 많이 썼다던가, 혹은 철야기도, 다이어트, 임 신, 월경 등과 관련되어 첫 공황발작을 경험하는 것이 보통이다. 따라서 상당 수의 환자들은 그러한 사건들을 공황발작의 원인이라고 믿기 쉽다. 혹은 공황 발작이 일어나기 직전. 흑은 공황발작이 일어난 당시의 상황을 원인으로 연 결 지어 생각하는 경향도 흔히 볼 수 있다. 즉 커피를 마신 후, 술을 마신 직후 나 그 다음 날, 누군가와 언성을 높이며 싸운 일, 사우나를 하다가, 성 관계 직 후에 공황발작을 경험했다면 그러한 일들이 공황발작을 일으킨 원인이 라고 믿고 회피하는 것이다. 공황발작이 일어날 당시 운전을 하고 있었다던가, 지 하철을 타고 있었다면 운전이나 지하철을 공황발작의 원인이라고 믿어버리 는 환자들도 있다. 첫 번째 공황발작이 있은 며칠 또는 몇 주 이내에 두 번째 발작을 경험하는 것 이 보통이다. 이때 증상의 내용이나 전개 양상은 첫 번 발작과 거의 비슷하 다. 첫 발작과 두 번째 발작 사이의 기간은 사람마다 다르다. 한 번의 발작이 후 전혀 발작이 일어나지 않는 경우도 있고, 일년 이상 경과 후에야 두 번째 발작이 일어나는 경우도 있다. 그러나 일반적으로는 일단 공황발작이 일어나 기 시작하면 자주 반복되고 발작 사이의 기간도 점차로 짧아지는 것으로 보인 다. 이처럼 공황발작 사이의 기간이 점차 단축되는 현상에 대해서는 일종의 kindling현상에 의해 일어나는 것으로 보는 견해가 있으며, 첫 번째 공황발작 후 각성의 정도가 매우 높아져서 즉 예민해져서, 전에는 느끼지 못했던 사소 한 신체적 변화도 느낄 수가 있게되어 이를 공황발작으로 연결시킨다고 보는 견해도 있다. 첫 번째 공황발작을 경험하면서 환자가 어떤 생각을 하였는가 하는 것이 그 후 공황장애의 진행 경과에 매우 큰 영향을 미친다. 공황발작은 위험에 대한 급성 경보반응이므로 발작이 일어나면 환자들은 자기에게 닥쳐오는 위험이 어떤 것인지를 확인하려고 한다. 그리고 정상적인 위급 상태에서 일어나는 공 포반응이라면 위험원을 쉽게 확인할 수 있다. 즉 밤길을 가다가 갑자기 강도 를 만났다던가, 길을 건너다 무서운 속도로 돌진해 오는 트럭을 보았을 때 일 어나는 공포반응에서는 강도나 트럭이 위험한 대상으로 쉽게 확인이 된다. 그 리고 이 경우에는 도망을 친다던가 재빨리 몸을 피하여 그 위험으로부터 벗어 나면 이제는 안전하다는 생각이 들어 긴장이 풀리게 마련이다. 그러나 공황발 작은 이와는 다르다. 신체에서는 위험이 닥쳤다고 경보 반응을 보내는데도 위험원은 확인이 되지 않는 것이다. 이것은 공황발작이 실제로 위험하지 않은 상태에서 병적으로 나 타나는 반응이므로 당연한 일이지만 그러한 사정을 알 리 없는 환자로서는 어 떻게 해서든 위험원을 찾아내려고 한다. 왜냐하면 빨리 위험원을 확인해야만 대처가 가능하고 결과적으로 위험에서 벗어날 수 있기 때문이다. 우선 자기 의 외부를 점검해보지만 아무런 이상한 점을 발견할 수 없다. 강도가 나타난 것도 아니고, 자동차가 돌진해 오는 것도, 불이 난 것도 아니다. 따라서 환자 는 이차적으로 자신의 내부를 점검한다. 그리고 자신에게 벌어지고 있는 이 알 수 없는 현상들을 죽음이 임박한 것, 혹은 기절하거나 미쳐가고 있는 과정 으로 판단하는 것이다. 특히 환자 주변에서 경험했던 특정 사건들이 이 판단에 영향을 미친다. 즉 가 족 중에 누군가가 뇌졸중으로 돌아가셨다면 환자는 자신에게 벌어지고 있는 현상도 뇌졸중이 아닐까 생각하게 된다 만일 누군가가 심장마비로 사망했다 면, 혹은 주위에 정신병에 걸린 사람이 있다면 심장마비나 정신병이 오고 있 는 것으로 해석할 가능성이 높다. 혹은 환자가 알고 있는 이런저런 의학적 상 식들에 맞추어 자신의 증상을 나름대로 해석하려고 한다. 배가 고프면 저혈당 이 된다는데 점심을 먹지 않아 혈당이 내려간 것이 아닌가, 천식발작이 아닌 가 하는 식으로 끼워 맞추려고 하는 것이다. 이런 유형의 환자들은 그 후"여 러 가지 신체적 검사를 반복해 받아보고 이 병원, 저 병원으로 찾아다니는 건 강염려증의 양상으로 발전하게 된다. 반면에 어떤 환자들은 자신에게 벌어지고 있는 현상의 원인을 신체적 이상으 로 해석하지 않고 외부에서 찾으려 한다. 즉 터널을 지나오다가 이런 현상이 일어났으니까, 사우나에 갔다가 일어났으니까, 혹은 술을 먹은 다음 날 일어 났으니까 하는 식으로 그 원인을 터널이나 사우나, 술등으로 간주하는 것이 며 , 이런 유형의 환자들은 쉽게 임소공포증으로 발전한다.
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