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과민성 방광

하루 8회 이상의 빈뇨, 절박뇨 및 절박성 요실금 등이 주 증상이다. 세계요실금학회에 의하면 요역동학 검사 특히 저장성 방광내압측정술로 진단될 수 있고 환자 자신은 억제하려고 하나 저절로 혹은 유발요인에 의해 불수의적인 배뇨근 수축이 발생하고 객관적으로 증명되는 경우로 정의한다. 신경학적 이상이 발견되면 “배뇨근 과반사”라고 하고 그렇지 않은 경우 “배뇨근 불안정”이라고 한다.
과민성(과활동성) 배뇨근에 대한 병인에 대해서는 아직도 상당한 논란이 있다. 과민성 배뇨근의 주된 형태로 배뇨근 과반사, 방광출구폐색과 연관성이 있는 배뇨근 불안정, 그리고 특발성 배뇨근 불안정 등이 있다. 이를 방광충만내압검사로 구분할 수 없고 병리기전도 다를 것으로 생각된다. 여러 다른 형태로 나타나는 것은 신경인성과 근육인성이 단독으로 혹은 복합적으로 작용한 결과라고 추측된다. 과민성(과활동성) 배뇨근의 정확한 기전에 대해 신경관 근육의 생리, 배뇨근 평활근의 미세구조, 그리고 세포생화학을 이용하여 현재 연구 중이다.


과민성 방광의 진단

배뇨근 과활동성의 진단에 있어서 방광내압검사는 아주 중요하다. 전에는 15cmH2O이상의 배뇨근 수축압력이 있어야 한다고 했으나 최근에는 환자는 배뇨를 억제하고 있는데 절박뇨나 요실금이 동반되어 조금이라도 배뇨근 수축압력이 나타나면 진단을 내릴 수 있다.
냉수검사로 배뇨근 과반사와 불안정을 잘 구분하지 못한다고 알려졌지만 신경인성 하부요로 기능이상의 여러 형태를 구분하는데 사용되어져 왔다.


과민성 방광의 치료

1. 행동요법(Behavior therapy)

방광기능에 대한 수의적인 조절은 소아 초기에 이루어지며 요자제는 학습을 통해 습득한 사회적 행동과 함께 정상적인 생리적 기능이 어우러져 이루어진다고 할 수 있다. 행동요법은 하부 요로 기능장애의 치료에 널리 이용되고 있으며, 특히 요도괄약근이나 배뇨근 기능장애에 의한 요실금과 원발성 감각성 요절박증에 효과적이다. 그 동안 다양한 행동요법들이 연구되어 왔지만 주관적 및 객관적 증상의 개선에 대한 장기적 추적 결과는 보고된 것이 별로 없는 실정이다.
방광훈련(bladder training or drill)은 잘못된 배뇨습관을 교정하는 일종의 바이오피드백치료이며 교육(education), scheduled voiding 및 positive reinforcement의 3가지 구성 요소가 있다. 환자에게 정상적인 배뇨기전과 간격을 설명하여 환자본인의 잘못 형성된 배뇨형태를 이해시키고 방광훈련의 효과를 설명합니다. 방광훈련은 배뇨간격을 점진적으로 연장시키는 훈련으로서 1주 간격으로 30분씩 배뇨간격을 연장하여 4시간까지 연장을 목표로 한다. 이러한 치료에 있어 성공을 예측하는 중요한 인자는 치료방법에 대한 환자의 순응도 이므로 환자교육이 중요하다.

2. 약물요법(Pharmacological therapy)

배뇨근 자체에 직접적인 억제와 콜린성 및 아드레날린성 신경기능의 조절이 과민성(과활동성) 방광의 약물치료의 대부분을 반영한다. 배뇨근 수축과 관련한 생리학적 기전을 억제하거나 감소시킬 수 있는 약물로는 항콜린제, 평활근 이완제, 칼슘길항제, 베타 교감신경 항진제, 삼환계 항우울제, K channel openers 등이 있으며 투여방법에 따라 경구 투여와 방광내 투여로 나눌 수 있다.

1) 항콜린제

생리적 방광수축의 주요 신경자극이 콜린성이므로 항콜린성 약물이 과활동성 방과의 주치료가 된다. 항콜린성 약물은 아세틸콜린의 무스카린효과를 방해하는 경쟁적 억제제로서 정상적인 방광수축과 불수의적 배뇨근 수축을 억제하며 약물로는 atropine, propantheline bromide, glycopyrrolate, isopropamidie, scopolamine, emepronium bromide, hyoscyamine 등이 있으며 부작용으로 구갈건조, 발한감소, 정서장애, 변비, 동공확장, 시야장애, 빈맥 등이 있고 심각한 심부정맥이 있거나 협각성 녹내장, 소화기의 폐색성 질환, 중증 근무력증 등의 경우는 금기로 되어 있다. 항콜린제만으로는 불수의적 방광수축을 치료하는 것은 어려우며 다른 기전의 약물과 병용할 수 있다.

2) 평활근 이완제

Atropine유사 약물에 대한 방광근육의 불안전한 반응 및 부작용으로 다른 약물을 찾으려는 노력이 있었다. 평활근 이완제는 콜린성 수용체의 원위부에 직접 작용하여 평활근 활동을 억제시키므로 다양한 항콜린성 작용과 국소 마취효과를 나타낸다. 약물로는 oxybutynin chloride, dicyclomine HCL, flavoxate HCl, propiverine HCl 등이 있으며 부작용은 다른 항콜린제 유사하다. 최근에는 항콜린성 부작용이 현저히 감소된 약물들이 tolterodine(Destrusitol)과 oxybutynin ER(Ditropan XL)이 개발되어 사용되고 있다. Oxybutynin의 방광내 주입은 배뇨근에서 높은 농도의 약물을 얻을 수 있고 전신적 부작용을 피할 수 있다는 가능성 때문에 시작되었으며 경구 투여가 힘든 경우에 효과적이다.

3) 칼슘 길항제

칼슘은 근육의 수축에 필요한 요소이므로 근세포내 칼슘의 유입을 막는 칼슘통로 차단제를 사용하여 방광수축을 억제할 수 있다 . 약물로는 teridiline HCL, nifedifine등이 있으며 terodine 이 대표적인 약제로 칼슘 길항작용과 항무스카린 작용을 갖고 있으며 항콜린제와 비슷한 좋은 효과를 나타내면서 부작용도 적다. 칼슘 길항제의 부작용으로는 저혈압 두통, 변비, 빈맥, 복통 등이 있다.


4) 베타 교감신경 항진제

배뇨근내 베타-교감신경 수용체가 존재하므로 이를 자극하므로써 과활동성 방광을 치료하려는 연구가 있으며 terbutaline을 사용하여 일부 환자들에서 효과적이었다는 보고가 있다.

5) 삼환계 항우울제

소아의 야뇨증과 요실금 노인 환자에서 방광 용적과 요도 저항을 크게 하기 위해서 오랫동안 쓰여 왔으며 정확한 약리기전은 논란이 있으나 진정 및 항히스타민 효과와 교감신경 말단부로 norepinephrine과 serotonin의 재흡수를 억제하여 알파1-교감신경 자극효과가 나타난다. 방광에 대한 작용 기전에 논란이 많지만 하부요로에서 요저장을 촉진하는 작용으로 방광수축력을 감소시키고 괄약근 저항을 증강시키는 이중작용이 있다. 약물로는 imipramine HCl, amtriptyline HCl, doxepine 등이 있다.

6) Potassium channel openers

Potassium channel openers는 평활근내 potassium 배출을 증가시키고 이에 의한 세포막 과분극을 일으켜 평활근을 이완시킨다. 정상 배뇨에 관여하는 수축력에는 영향을 주지 않는 장점이 있으나 아직 임상적 효율성이나 적정용량, 부작용 등에 관한 객관적 자료는 없다.

7) 알파 교감신경 차단제(alpha-adrenergic antagonists)

알파 교감신경 차단제는 전립선비대증에 의한 폐색을 치료하는 약물로서 많이 사용되고 있으며 절박성 요실금에도 좋은 효과를 나타낸다. 특히 신경손상으로 방광이 decentralization되면 방광내 베타 교감신경 수용체가 점차 알파 교감신경 수용체로 변화되어서 방광의 탄성이 감소하고 방광내압이 올라가 절박성 요실금이 나타나는데 알파 교감 차단제를 사용하면 요실금의 호전과 함께 방광내압증가에 의한 신장의 손상 위험을 감소시킬 수 있다.


8) 그 외 약물

방광내 투여에 사용가능한 약물로 capsaicin, resiniferatoxin, lidocaine 등을 사용할 수 있다. Capsaicin은 붉은 후추의 매운 성분으로 배뇨근 과활동성을 자극하는 C섬유를 탈감각화한 후 감각신경활동을 가역적으로 억제한다. 원래 피부 통증질환의 치료에 국소적으로 쓰여 왔으며 방광내 투여로 전신적인 부작용을 없애면서 방광용적을 증가시키고 방광자극증상을 감소시킨다.


3. 전기자극요법(Electrical stimulation therapy)

1963년 Caldwell이 요실금 치료목적으로 요도주위에 전극을 심고 만성 전기자극을 가하여 약 50%의 성공률을 보고하였으나 요도주위의 전극을 심는 위험성에 비해 비교적 성공률이 낮아 질이나 항문, 피부를 통해 전기자극을 하는 비침습적인 방법으로 바뀌게 되었다. 전기자극은 골반근육의 수축과 방광활동의 이완 혹은 억제의 두가지 작용을 하는데 35mA이하의 낮은 전류에서는 골반근육만이 영향을 받으며 질내자극 65mA이상과 항문내자극 40mA이상의 높은 전류에 대해서는 골반근육 수축과 방광이완의 두가지 효과가 나타난다. 전기자극시 20Hz로 주파수를 고정해 놓고 전류의 세기만을 변화시킴으로써 골반근육 수축과 방광이완의 효과를 얻을 수 있으며 요도괄약근 수축을 위해서는 20-50Hz, 방광활동 억제를 위해서는 5-10Hz의 주파수를 사용할 수 있다. 과민성(과활동성) 방광에서 질내 혹은 항문내 전기자극은 요도근육을 강화시켜 출구저항을 증가시키고 배뇨근을 억제하여 배뇨근의 과활동성을 감소시킨다. 배뇨근의 반사적 억제는 전기자극으로 음부 구심성 신경이 자극되고 천수를 통해 pudendal-hypogastric 및 pudendal-pelvic spinal reflex에 의해 배뇨근 억제가 발생한다. 이러한 사실은 과민성(과활동성) 방광 환자에서 방광내압검사시 나타나는 방광수축이 전기자극 치료시 사라지거나 줄어드는 것과 방광용적이 2-5배 증가하는 것으로 알 수 있다. 그러나 전기자극 치료가 특발성 원인인 경우는 효과적이고 오래 지속하는데 반하여 신경인성 원인에서는 짧은 기간만 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.


과민성 방광의 수술

장을 이용한 방광성형 확대술은 일반적으로 특발성 절박성 요실금 환자에서 요로전환술을 시행하기 전에 마지막 수단으로 고려된다. 수술후 증상면에서 결과는 좋지만 방광성형술은 심한 합병증과 연관되어 있다. 배뇨근 부분절제술을 이용한 방광 자가확장술은 방광성형술보다 적지만 증상의 호전이 있고 요역동학적 변수에서도 현저한 호전이 관찰된다.

성공률은 과반사 환자보다 특발성 배뇨근 불안정 환자에서 확실하게 높은 결과를 보였다. 효과가 장을 이용했을 때보다 떨어지지만 장과 연관된 합병증을 피할 수 있고 나중에 장을 이용한 방광성형술을 시행할 수도 있다
신경조정은 반사 경로에 변화를 준다는 의미로 사용된다. 천골시경을 자극하는 자극기를 이식하는 방법은 치료에 반응하지 않는 절박성 요실금에 효과적일수 있다.



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