1. 관상동맥질환의 위험요인으로서 고지혈증

고지혈증은 흡연, 고혈압, 당뇨와 함께 동맥경화성 심혈관질환을 일으키는 4대 위험요인으로 잘 알려져 있다. 여러해 전에 7개국 연구에서 국민의 평균 콜레스테롤 혈중농도와 관상동맥질환에 의한 사망률사이에 뚜렸한 정의 상관관계가 있음이 잘 알려졌다. 국민의 평균 콜레스테롤 수치가 270mg/dl 이상되는 핀란드 등이 관상동맥질환에 의한 사망률이 인구 10만명당 200명을 넘는 높은 사망률을보였고, 일본의 경우는 국민의 평균 콜레스테롤 수치가 185 mg/dl정도 되고, 인구 10만명당 관상동맥질환에 의한 사망률도 50명 정도로 낮았다.

현재는 핀란드는 미국이나, 다른 서구 국가들에서와 같이 관상동맥질환에 의한 사망률이 현져히 줄고 있으리라고 보며, 현재 관상동맥질환에 의한 사망률이 세계에서 가장 높은 나라는 러시아이고, 그 다음이 폴란드, 항가리 등의 국가 들이다. 우리나라의 경우는 일본의 경우와 비슷할 것으로 추정된다. 동남아 국가들에서는 관상동맥질환이 지난 20-30년동안 현져히 증가하여 왔다. 이웃 일본의 경우에는 더 이상 증가하지 않고, 평행을 이루고 있다고 한다.

우리나라에서 국민의 평균 콜레스테롤 수치는 현재 약 185mg/dl 정도되어 이웃 일본과 비슷하다. 1960년대에 우리나라에서 나온 논문들을 보면 콜레스테롤 수치가 평균 약 160mg/dl 정도 되었다. 그간 국민의 식생활이 서구화 되면서, 국민의 평균 콜레스테롤 수치도 현저히 증가한 것을 볼 수 있다 . 우리나라에서 지난 20-30년 동안에 관상동맥질환이 현져히 증가하여 온 것도 식생활의 서구화, 혈중 콜레스테롤 수치의 증가가 중요한 영향을 끼쳤을 것으로 사료된다. 우리나라에서 국민의 평균 콜레스테롤 수치는 지역간, 계층간 차이가 심하여서, 도심지역의 일부 부유층에서는 혈중 평균 콜레스테롤 수치가 200mg/dl 이상 되리라고 생각된다.

관상동맥질환의 위험요인 중에 혈중 콜레스테롤만 단독으로 높고 다른 위험요인들을 지니지 않은 경우에는 관상동맥질환 발생위험은 그렇게 높다고 보여지지 않는다. 그러나 콜레스테롤이 높은 사람이 혈압이 높거나, 흡연을 하거나, 당뇨가 있거나 하면 관상동맥질환발생위험은 현져히 증가하게 된다. 위험요인을 세가지 이상 지니고 있는 경우에는 관상동맥질환위험이 기하급수적으로 증가하여, 거의 10배 이상 증가한다고 보아야 할 것이다. 따라서 고지혈증만 있고 다른 위험요인들을 지니고 있지 않은 경우에는 혈중지질을 심하게 낮추지 않아도 되고, 다른 위험요인들을 같이 가지고 있는 경우에는 혈중지질도 더 철져하게 낮추는 것이 좋다.

우리나라에서는 서구인들에 비교하여 국민의 평균 콜레스테롤 수치는 미국인의 205mg/dl정도에 비해 낮은 편이며, 흡연율은 우리나라 40-60대 남성에서 60%정도로 높고, 미국인에서 20%, 서구인에서 약 30% 정도 된다. 우리나라 40-60대 여성에서 8-12%로 낮고,서구인에서는 남성에서의 흡연율과 별로 차이가 없다. 고혈압이나 당뇨의 빈도는 우리나라 사람에서 서구인과 사이에 큰 차이가 없을 것으로 사료된다. 우리나라에서는 흡연이 동맥경화성 심혈관질환 위험요인으로서 아주 중요함을 알 수 있다. 특히 젊은 남성에서의 흡연이 이 연령에서 관상동맥질환 위험을 뚜렸하게 높임을 알 수 있다 . 미국인이난 서구인에서는 아직도 동물성지방섭취(총칼로리의 약 30% 이상을 지방으로 섭취)및 고 콜레스테롤 혈증이 동맥경화성 심혈관질환발생의 주요 원인임을 알 수 있다.

2. 세계적인 임상시험의 경험

일차예방의 연구 예로 WOSCOPS연구가 있다. Scotland 지방은 육식이 주식이며, 주민의 혈중 콜레스테롤 수치도 매우 높은 지역이다. 이곳 주민들을 대상으로 Pravastatin 40mg/일로 치료군과 치료하지 않은 군의 비교에서 치료군에서 관상동맥질환 발병 및 사건을 훨씬 유의하게 줄일 수 있었다.

이차예방의 임상연구예로는 Scandinavia지역의 주민 4,000명을 대상으로 4년간 연구한 4S study가 대표적인 예 중의 하나이다. 관상동맥질환을 이미 앓았던 환자에서 Simvastatin 40mg/일을 4년간 투여하였으며, 약을 쓴 군에서 유의하게 관상동맥질환의 재발 및관상동맥사건들을 줄일 수 있었다. 흥미로운 것은 약을 쓴 군에서 뇌졸중의 빈도도 현져히 줄일 수 있었다는 것이다. 이후의 CARE study에서는 콜레스테롤이 200-240mg/dl정도로 당시의 기준으로 정상으로 간주 되던 환자들을 대상으로 Pravastatin을 40mg/일 투여하였으며, 약을 쓴 군에서 현져하게 관상동맥질환의 재발이나 관상동맥사건들을 줄일 수 있었다.

최근에 영국에서 이루어진 Heart Protection Study(HPS)에서는 동맥경화성 심혈관질환의 위험이 존재하는 환자들(관상동맥질환이나 뇌졸중의 병력이 있거나, 고혈압 당뇨등을 가지고 있는 환자들)을 대상으로 하여, 총 콜레스테롤이 130 mg/dl이상만 되면Simvastatin을 40mg/일 4년이상 장기투여 하였다. 그 결과는 약을 쓴 군에서 관상동맥질환의 발생이나 재발이 현져히 감소하였으며, 뇌졸중의 발생도 현져히 감소하였다. 그간의 많은 연구에서 Statin약물은 콜레스테롤을 낮추는 효과이외에도 항염증기전, 면역기전에 관한 영향, 혈전예방, 항산화작용, 혈관내피세포기능 증진등 동맥경화병변 악화를 예방할 수 있는 좋은 기전들을 많이 지니고 있음이 알려졌고(pleiotrophic effects), Heart Protection Study도 이러한 좋은 기전들이 증명된 한 예인 것이다 .

Statin약물 외에 Fibrate약물들도 임상연구가 이루어 졌으며, VA-HIT 연구는 Texas 지역에서 실시한 일차 예방 연구로서 콜레스테롤수치가 정상에 가깝고, triglyceride가 높고, HDL-C가 낮은 환자들을 대상으로 Gemfibrozil을 1200 mg/일 장기간 투여하여, 약을 쓴 군에서 관상동맥질환발생 및 사건이 유의하게 감소하였음을 보고하였다. DAIS연구는 당뇨환자들을 대상으로Fenofibrate 200mg/일 장기치료가 관상동맥질환발생 및 사건을 유의하게 줄일 수 있음을 보고 하였다.

3. 대사성 증후군과 고지혈증

한 환자나 가족에서 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 비만(특히 복부비만), 동맥경화성 심혈관질환이 같이 다발성으로 나타나는 경향이 있음이 오래전부터 잘 알려졌고, Raven등에 의해서 syndrome X로 명명되기도 하였다. 최근에 이렇게 다발성으로 대사 이상을 보이는것을 대사성 증후군 으로 부르고, 실제로 이것은 드믄 문제가 아니며, 미국인의 경우 성인의 약 25-30%가 이러한 문제를 가지고 있다고 보고되고 있다. 이 증상군에 대한 이해도 넓어졌으며, insulin resistance 또는 이에 관련된 것이 중요한 병인의  하나로 이해되고 있다.

예를 들어 당뇨는 과거에는 단순히 당대사에 이상이 있는 것으로 이해하고 치료하였으나, 이제는 당뇨병에서 당대사 이상은, 그보다크게 환자에게 내재되어있는 대사성 증후군의 한 문제로 이해되고 있다. 실제로 당뇨환자에서는 같이 고혈압을 지니거나, 고지혈증을 지니거나, 비만이 있을 가능성이 당대사 이상 하나만을 보이는 경우보다 훨씬 많다.

최근에 영국에서 이루어진 UKPDS임상연구결과를 보면 당뇨 환자에서 혈당을 철져히 조절하는 것보다도, 같이 있는 고혈압, 고지혈증을 잘 치료하여야지만 환자가 더 오래 살게 됨이 보고 되었다. 혈당을 철져히 잘 조절 함으로서 당뇨병의 미세혈관 합병증(microangiopathy)은 예방이 되지만, 대혈관 합병증(macroangiopathy)은 예방이 잘 되지 않는다고 알려져 있다. 당뇨병 환자들이 결국 죽게 되는 사인은 관상동맥질환 및 말기 신부전이다. 따라서 대혈관합병증을 잘 예방하는 것이 중요하다 .

4. 고지혈증의 치료

고지혈증의 치료에는 비약물요법과 약물요법이 있다. 비약물요법에는 식이와 운동이 있다. 식이와 함께, 체중조절, 금주, 또는 절주등도 중요하다. 술을 많이 하면 중성지방이 증가될 수 있다. 또한 술을 많이 들면 칼로리 섭취가 증가하여 체중조절이 어려워 질 수있다.고지혈증이 있는 경우 고지혈치료가 급하지 않은 경우에는 환자에게 비약물치료에 관한 교육을 시키고 약 3개월동안 식이 및 운동을 하여 조절하게 한 후, 3개월후에 다시 혈중지질을 측정하여, 아직도 고지혈증이 조절되지 않고 있으면, 지질개선제를 쓴다.

지질개선제에는 statins(HMG-Co A reductase inhibitors), fibric acid유도체, nicotinic acid, probucol, cholesterol binding resins등이 있다. 이 중에서 statins및 fibric acid 유도체가 가장 많이 쓰인다. 관상동맥질환, 뇌졸중, 말초혈관질환등의 동맥경화성 심혈관질환이 현재 있거나, 당뇨를 가지고 있는 환자에서는 LDL-콜레스테롤이 130mg/dl(총콜레스테롤로는 약 180mg/dl) 이상 되는 환자에서 statins를 쓰기 시작하고, 목표 LDL을 100mg/dl 미만으로 유지하도록 조절한다.

동맥경화의 위험요인을 2가지 이상 가지고 있는 환자에서는 LDL이 160mg/dl 이상에서 치료를 시작하고, 목표 LDL을 130mg/dl미만으로 유지하고, 위험요인을 두가지 미만으로 가지고 있는 환자에서는 LDL이 190mg/dl 이상에서 치료를 시작하고, 목표LDL을160mg/dl미만으로 유지하는 것이 NCEP(National cholesterol education program)지침으로 되어있다.

그러나 Heart Protection Study에서는 이 보다도 훨씬 낮은 기준에서 치료하여 좋은 결과를 보았기 때문에 앞으로 이 치료기준이다시 조정되어야 할 가능성이 많다. 혈중지질이 지나치게 낮아지면 뇌출혈의 위험을 증가시킨다는 등의 우려가 있으나, 실제로 그간의 장기간에 걸친 대규모 임상시험에서는 이러한 것이 문제가 되었다는 보고가 없다. 기존의 대규모 임상시험에서 쓰인 용량이 통상 우리가 쓰는 용량보다 많이 컸다는 점을 고려하여, 충분한 용량을 쓰는 것이 좋을 것으로 사료된다.

5. 결어

동물에서 보면 사자를 포함하여 육식동물들도 혈중 콜레스테롤이 100mg/dl를 넘는 동물이 없다고 한다. 동물에서는 부검을 해보면 동맥경화소견을 볼 수 없다고 한다. 사람에서는 나이가 20세만 되어도 부검에서 보면 동맥경화의 초기병변을 많이 볼 수 있다고 한다.

최근 대한내과학회에서 성인병을 “생활습관질환”으로 규정한 것은 적절한 움직임이라고 판단되고, 동맥경화성 심혈관질환의 예방을위해서는 이 병이 발생하지 않도록 일차 예방에 더 많이 힘써야 하겠다 . 즉 생활습관을 개선하는 것이 아주 중요하고, 우리나라 40-60대 남성에서 흡연율을 60%에서 30%까지만 낮춘다고 하면, 젊은 남성에서 발생하는 관상동맥질환 및 돌연사를 현져히 낮출 수 있을것으로 기대된다.

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