관상동맥질환이 있거나, 이에 버금한 동맥경화성 심혈관질환(말초혈관질환, 뇌졸중, 대동맥류, 당뇨)이 있을 때, 지질이상의 치료는 관상동맥질환의 이차예방에 해당된다.
관상동맥질환의 이차예방에 관해서는 그동안 수없이 많은 임상시험이 행하여졌으며, 이를 토대로 하여 미국National Cholesterol Education Program(NCEP), Adult Treatment Panel III(ATP III)에서 나온 지침이 많이 쓰이고 있다. 지난 20여년 동안에 많은 임상시험이 진행되어오면서, 지질이상의 치료도 임상시험의 결과에 따라서 수없이 수정되어 왔다. 최근에 나온 ATP III는 2001년에 나온 것이다.  관상동맥질환의 이차예방에서, NCEP지침에 따르면 현재 관상동맥질환을 가지고 있거나 이에 버금한 동맥경화성 심혈관질환을 가지고 있는 경우에는 LDL-콜레스테롤이 130mg/dL 이상되면, 지질개선 약제를 쓰고, 목표는 100mg/dl미만으로 조절하도록 하고있다. 2001년 ATP Panel III개정에서 중요한 변화중의 하나는 당뇨를 현재 관상동맥질환이 있는 환자에서의 위험과 버금하게 간주한 것이다. 또한 생활습관개선(TLC: Therapeutic Life Style Change)을 강조한 점이다.

현재 관상동맥질환이나 이에 버금하는 질환이 없는 경우(즉 관상동맥질환의 1차예방에 해당), 관상동맥질환의 주요위험인자만 2가지이상 가지고 있는 경우에는 LDL-C가 160mg/dL이상이면 약제를 쓰기 시작하고, 목표는 130mg/dL미만으로 낮추는 것으로 되어있다. 현재 관상동맥질환의 주요 위험요인이 없거나 하나를 가지고 있는 사람에서는 LDL-C가 190mg/dL이상이면 약제를 시작하고, 목표는 160mg/dL미만으로 낮추는 것을 권장하고 있다. LDL-콜레스테롤을 낮추기위하여, 가장 우선적으로 쓰이는 약제는 HMG-CoA reductase inhibitors들(statins)이다.

ATP III 치료지침이 나온이후에 이미 5개의 주요 임상시험이 이루어졌다. 이에 근거하여, 금년 9월에 일부분을 개정하여 J Am Coll Cardiol 2004;44:720-32및 Circulation 2004;110:227-239에 내고 있을 정도로 이 분야가 계속 새로운 임상시험 및 이에 따른 결과가 발표되고, 지침이 이에 따라서 수정되는 과정을 거치고 있다. 최근 영국에서 시행된 Heart Protection Study(HPS)에서는 현재 관상동맥질환이 있거나, 관상동맥질환 발생위험이 높은 20,536명의 환자에서, 각각 simvastatin 40mg/일 및, 위약을 5년 쓴 군을 비교하였으며, 혈중 콜레스테롤이 이 때까지의 기준으로 볼 때 거의 정상이라고 간주할 수 있는 환자군(혈중 콜레스테롤≥135mg/dL)을 대상으로 하였다. Simvastatin을 투여한 군에서 주요 관상동맥질환 사건들(관상동맥질환에 의한 사망, 사망에 이르지않는 관상동맥사건들)을 약 25%이상 줄일 수 있었다. 흥미로운 것은 simvastatin투여군에서 뇌졸중의 발생빈도도 약 25%이상 줄일 수 있었다. 이들 환자들중 상당수의 환자들에서는 현재 NCEP치료지침에 의하면 statins약물을 쓸 필요가 없는 환자들이어서 흥미롭다. 약제 투여후 첫 1년에서는 양군간의 차이가 의미있는 차이가 아니었으며, 시간이 지나면서 양군간의 차이가 더 벌어졌다. 5년을 넘어 약을 계속 더 투여하였다면 양군간의 차이는 더 벌어졌을 것으로 기대 된다. 환자의 연령이 70세 이상되는 분, 혈중 총콜레스테롤이 193mg/dl미만, LDL 콜레스테롤이 116 mg/dl미만인 사람에서도 simvastatin을 쓴 사람에서 효과가 있기는 마찬가지였다. 따라서 약물의 효험은 콜레스테롤 수치 단독 보다는 환자가 앞으로 관상동맥 및 혈관사건을 일으킬 위험의 크기에 더 의존하는 것으로 보여졌다. HPS에서 대상이 된 환자들은 5년동안에 심혈관질환발생위험이 약 20%정도로 높은 환자들이었다. 5년간 약제를 쓰는 동안에 1000명의 환자중 70-100명에서 혈관사건의 발생을 예방하였다고 볼 수 있다. 근염의 발생은 0.01%로 미미하였다.

HPS 환자들중 당뇨가 있었던 5963명의 환자들에서도 약 25% 심혈관사건들을 예방할 수 있었으며, simvastatin으로 치료한 1000명의 환자중 45명에서 심혈관 사건을 예방할 수 있었다.

HPS보다 먼져 시행되었던 CARE study에서 관상동맥질환의 이차예방에서 LDL콜레스테롤을 125mg/dl미만으로 낮추면 더이상의 효과가 없는 것처럼 인식되었으나, HPS에서는 LDL콜레스테롤이 치료전에 100mg/dl미만인 사람이 3500명이나 되었으며, 이들 환자에서 simvastatin을 쓴 경우(LDL콜레스테롤이 65mg/dl미만으로 떨어짐)얻은 이익은 LDL콜레스테롤이 100mg/dl이상이었던 환자들과 다르지 않았다. 따라서 관상동맥질환 이차예방에서 statins치료시에 치료효험을 볼 수 있는 역치는 현재 NCEP 지침(LDL콜레스테롤 <100mg/dl) 또는 2차 European Joint Task Force 지침(116mg/dl)보다 훨씬 낮은 LDL콜레스테롤 77mg/dL, 총콜레스테롤 135mg/dL미만일 가능성이 높다.

급성관상동맥증후군 환자들에서는 입원직후 사망 및 반복되는 심근허혈증상이 많으며, MIRACL study에서는 급성관상동맥증후군 환자들을 대상으로 입원직후에 고용량의atorvastatin을 80mg/일 쓴 군과  쓰지않은 환자 3086명을 비교하였으며, 약물치료한 16주간을 비교하였다.약을 쓴 군에서 입원을 요하는, 반복되는 증상을 동반한 심근허혈을 16% 줄여주었으며, 뇌졸중의 발생도 의미있게 줄여 주었다.

최근의 Reversal study에서는 502명의 안정성 협심증 환자에서 기준시점에서 관상동맥촬영 및 관상동맥내 초음파 검사로 관상동맥의 동맥경화반의 용적(plaque volume)을 관찰하고, Atorvastatin 80mg/일을 써서 LDL-C을 평균 79mg/dl 까지 떨어뜨린 환자들과, Pravastatin을 40mg/일 써서 LDL-C을 평균 110 mg/L까지 떨어뜨린 환자들을 18개월 약물치료후 비교하여, 약을 약 2년 쓴 후 다시 검사한 관상동맥내 초음파검사에서,  pravastatin을 쓴 군에서는 동맥경화반의 용적이 더 커졌으며, atorvastatin을 쓴 경우는 동맥경화반의 용적이 줄어드는 것을 관찰하였다. 이어서 시행된 PROVE IT임상시험에서는 급성 관상동맥증후군 환자4162명의 환자들에서 pravastatin 40mg/일 쓴 군(평균 LDL: 95 mg/dl으로 낮추어짐)과, atorvastatin 80mg/일 쓴 군(평균 LDL: 62 mg/dl로 낮추어짐)을 약 2년간 약을 쓴 후 관찰하여, atorvastain 80mg/일 쓴 군에서 관상동맥사건이 유의하게 16%정도 더 줄어듬을 관찰하였다. 이 두 임상시험을 통하여,"The lower, the better"라는 설이 대두되었다. 그러나 PROVE IT임상시험 대상환자의 72%에서 LDL-C가 약을 투여하기전에 125mng/dL미만이었으며, 이들 환자들에서는 atorvastatin이 prvastatin에 비하여 다소 효과가 좋은 것 같은 경향은 보였으나, 그 차이가 통계학적인 유의성은 보이지 않았다.

이들  주요 임상시험을 근거로 위에 언급한대로 금년 9월에 NCEP ATPIII지침의 일부 개정및 지침이 발표되었다. 이 개정지침에서 치료지침은 LDL-C 혈중농도만 가지고 정하는 것보다는, 10년동안에 관상동맥질환을 일으킬 위험이 어느정도 되는가를 Framingham score로 정하고(Score계산:www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol, 10년 동안 관상동맥질환발생위험이 20%이상되면 고위험군, 1--20%는 중등도 위험군, 10%미만은 낮은 위험군으로 정의됨), 이를 같이 고려하여 치료방침을 정하는데 고려하는 것을 권유하고 있다. 동맥경화성 심혈관질환의 위험이 아주높은 사람에서는 LDL치료 목표를 기존의 수치보다 더 낮추어서 약 70mg/dl 미만으로 낮추어도 좋다고 보고하고 있다. Statins치료는 심혈관사건의 위험이 아주 높다고 사료되는 환자들에서는, 기존 LDL-콜레스테롤이 100mg/dl미만인 사람에서도 할 수 있다고 하였다. 심혈관질환위험이 높은 환자에서, triglyceride가 높고 HDL이 낮은 경우에는 fibrate나 nicotine산 제제를 LDL저하약제와 동시에 쓸 수있다. 심혈관질환위험이 중등도로 높은 경우(위험요인을 2가지 이상 가지고 있고, 10년동안 심혈관질환 발생위험이 10-20%인 경우에는 권장되는 LDL-C <130mg/dL이나, LDL-C <100mg/dL도 치료의 선택사항일 수 있다. 심혈관질환위험이 중등도, 또는 높은 사람에서 기준시점의 LDL-C가 100-129mg/dL인 사람에서는 약제 선택에서는 적어도 LDL-콜레스테롤을 30-40%낮출 수 있는 강도로 할 것을 권한다. 심혈관질환의 위험이 중등도이상으로 높은 사람에서 생활습관에 관련된 위험요인들(예로, 비만, 운동부족, 높은 triglyceride, 낮은 HDL-C, 대사증후군등)이 있을 때는 LDL-C수치에 관계없이 생활습관 개선이 중요하다. 심혈관위험이 그다지 높지않은 환자들에서는 ATPIII지침에 비해서 별로 유의하게 바뀐 것이 없다.

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