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당뇨동반 고혈압치료
일반인에서 보면 수축기 또는 확장기 혈압이 5mmHg높아질때 심혈관질환발생이 20-30% 높아진다고 한다. 당뇨환자에서 보면 확장기혈압이 70mmHg이상되면 당뇨병성 망막증의 진행이 훨씬 높은 빈도로 발생한다고 한다. 당뇨환자에서 고혈압은 연령이 걸맞는 비당뇨군에 비교하여 고혈압의 빈도가 1.5-3배 높다. 1형과 2형 당뇨사이에서 차이를 보인다. 1형 당뇨에서는 고혈압은 당뇨진단후 수년후에 발생하며, 일반적으로 당뇨병성 신장질환의 발생으로 나타난다. 궁극적으로는 1형당뇨환자의 30%에서 문제가 된다. 2형당뇨에서는 고혈압은 당뇨진단시부터 존재하거나 고혈당이 발생하기전부터 존재할 수 있다. 2형당뇨환자는 비당뇨환자에 비해서 나이가 많고, 지방을 많이 가지고 있을 가능성이 높다. 일반적으로 고혈압은 나이가 증가하고, 비만도가 증가할수록 증가한다. 그러나 이런 것을 보정하고도 당뇨환자에서는 비당뇨 환자에 비해서 1.5배 고혈압이 많다. 2형당뇨환자의 20-60%는 고혈압을 발생하며, 연령, 비만, 인종에 따른 영향이 있다. 고혈압, 당뇨나 당대사 내성, 고지혈증, 중심성비만, 인슈린내성이 같이 한 환자또는 가족들에서 나타나는 경향이 있으며, 이러한 증후군을 대사성증후군(metabolic syndrome)으로 부른다. 당뇨가 있으면서 고혈압이 있는 환자들은 심혈관질환, 신부전, 당뇨병성 망막증발생위험이 증가한다. 당뇨병환자에서는 혈압이 130/80mmHg를 넘어가면 심혈관계합병증이 현져히 증가함으로, 혈압 130/80을 고혈압의 기준으로 하여야지한다. 다른 기본적인 검사들과 함께 소변의 단백유출을 검사한다. 소변단백은 반 정량적인 방법, 24시간 뇨에서 정량적인 측정, 또는 spot sample에서 알부민/creatinine비율로 측정할 수 있다. 일형당뇨환자의 20-30%, 2형당뇨환자의 10-29%가 말기신질환(ESRD: endstage renal disease)을 일으킨다. 당뇨는 새로운 말기신부전환자의 50%에서 원인이 되며, 성인 말기신부전의 가장 흔한 원인이다. 흑인에서 백인에 비해 말기신부전의 빈도가 5배가량 높다.미국의 인디안들과 아시아인들도 말기신부전의 빈도가 높다. 진행된 당뇨병성 신증을 가지고 있는 환자들 중에서도, 혈압이 정상인 환자는 혈압이 높은 환자들에 비해서 신증의 진행이 더 느리다. 미국당뇨학회에서 새로운 목표는 당뇨환자에서 혈압을 130/80mmHg미만으로 유지하는 것이며, 이를 위해서는 많은 환자에서 두가지 이상의 서로 다른 약제의 복합처방을 요한다. 당뇨환자에서 수축기혈압이 >130mmHg, 또는 확장기혈압이 >80mmHg면 치료의 대상이 된다. 혈압이 130/80과 140/90mmHg사이에 위치하면 위험이 높지않은 환자에서 우선 약 3개월동안 생활개선요법을 취해볼 수있다. 체중조절, 식염줄여들기, 적당한 유산소운동등이 여기에 해당된다. 이러한 생활개선요법에도 불구하고, 혈압이 조절되지않으면 약물치료를 고려할 수 있다. 초기에 혈압이 140/90mmHg이상인 환자에서는 생활개선요법과 함께 바로 약물치료를 고려할 수 있다. 당뇨가 있으면서 미세 알부민뇨 또는 단백뇨가 없는 환자에서나 또는 있는 환자에서 ACE억제제, 이뇨제, ARB제제, 베타차단제등을 초기치료제롤 선택해볼 수 있다. 1kg의 체중감소는 약 1mmHg의 혈압을 낮출 수 있다. 식염섭취를 1일 4.6gm(200mmol)에서 2.3gm(100mmol)로 낮출 때 수축기혈압을 5mmHg, 확장기혈압을 2.3mmHg정도 낮출 수 있다.하루에 30-45분동안 속보로 걸으면 혈압을 낮출 수 있다. 담배를 끊고, 술을 줄여드는 것도 권장되고 있다. * 처방실제 : 56세의 환자가 15년이상 당뇨를 앓아왔으며, 혈압도 지난 10년이상 높았다. 환자의 키는 170cm이며, 몸무게는 80kg이다. 복부비만이 있다. 운동은 주말에 일회 산에 가는 정도이다. 담배는 20대부터 피워왔으며, 하루에 한갑정도 핀다. 술은 주 2회정도 한다. 혈압은 150/80mmHg이다. 콜레스테롤은 220mg/dl 이며, 중성지방은 250mg/dl, HDL-C는 40mg/dl, LDL-C는 170mg/dl이다. HbA1C는 8.5mg/dl이다. 환자는 고혈압약제 및 먹는 당뇨약을 쓰고계시다고 한다. 이 환자는 BMI가 27.7kg/m2이다. BMI가 25이상되니 비만이 있다. 특히 복부비만은 심혈관질환발생의 위험을 높인다. 환자에게 운동과 식이를 권한다. 특히 당은 우리몸에서 주로 근육에서 쓰임으로 운동을 하여 근육에 혈액순환이 좋아지면 당대사가 좋아지고, 인슐린내성이 좋아진다. 비만이 있음으로 체중조절을 하여야지 한다. 저녁늦게 음식드는 것을 삼가고, 특히 저녁에 드는 음식양을 줄이고, 칼로리를 줄여야 한다. 단것, 동물성지방외에도 탄수화물을 줄여들어야지 한다. 흡수가 더디고 당으로 전환이 느린 잡곡밥, 콩, 야채류등이 좋다. 첯 일개월동안 몸무게를 약 2kg줄이는 것을 목표로 노력한다. 담배는 물론 끊어야하고, 술도 끊도록 권고한다. 술도 칼로리여서 술을 하면 체중조절이 어려워진다. 약물요법에서는 혈압을 130/80mmHg미만으로 떨어뜨리는 것을 목표로 한다. 칼슘길항제에서 amlodipine 5mg/일, losartan 50mg/일로 시작해본다. 이주후에 혈압이 목표수치에 도달하지 못하면 atenolol 25mg/일을 추가해본다. 당뇨가 있으면서 고혈압도 있으므로 혈중 콜레스테롤도 180mg/dl미만으로 낮추는 것이 좋다. LDL-C는 100mg/dl미만으로, 중성지방은 150mg/dl미만으로 낮추는 것이 좋다. HD-C는 45mg/dl이상으로 유지하는 것이 좋다. 이를 위해서 atorvastatin 10mg/일을 쓴다. 동맥경화의 위험요인들을 많이 지니고 있음으로 aspirin 100mg/일을 쓴다.
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