당뇨병 환자가 흔히 눈, 콩팥, 신경 등의  작은 혈관에 나타나는 합병증(미세혈관합병증) 때문에 고생을 하지만, 동맥경화 때문에 더 많이 죽게 된다. 또 당뇨병 자체만으로도 심혈관질환의 위험도는 2-5배 증가되어 있다. 그렇다면 당뇨병 환자가 죽상경화증(동맥경화)의 발생위험이 높은 것은 무엇 때문일까?

당뇨병 환자에서의 죽상경화증이 당뇨병이 없는 사람과 차이가 있는지에 대해서 많은 연구들이 있었지만 결론은 보다 조기에 보다 많은 병변이 나타나는 이외의 다른 질적인 차이는 없다고 되어 있다. 즉 병변의 조직학적 특성이나, 육안소견, 병변의 화학적 구성, 잘 생기는 부위 그리고 임상양상 등에서 당뇨병 환자와 당뇨병이 없는 환자간에 차이가 거의 없다는 것이다. 한가지 차이를 들자면 당뇨병 환자에서 당뇨병이 없는 환자에 비해 말초혈관질환의 빈도가 높다는 점이다.  당뇨병 환자의 말초혈관질환은 관동맥질환이나 뇌혈관질환보다 당뇨병의 유병기간, 혈당조절 상태 그리고 다른 합병증 발병 유무와 더 밀접하게 연관되어 있다고 알려져 있다. 또 다른 보고에 따르면 무릎 아래의 말초혈관질환은 이미 언급한 인자들의 영향을 받지만 무릎 위의 말초혈관질환은 고콜레스테롤혈증, 고혈압, 흡연 등 보다 전형적인 죽상경화증 위험인자들과 더 밀접한 관련이 있다.

당뇨병 환자에서도 당뇨병이 없는 사람과 마찬가지로 흡연, 비만, 고혈압, 고콜레스테롤혈증 등의 위험인자들은 같다. 하지만 제2형 당뇨병 환자에서는 심혈관계 위험인자들중 인슐린저항성, 고혈압, 이상지혈증(혈중 중성지방은 높고, 저비중지단백은 낮은 상태) 그리고 복부 비만 등이 같이 있는 경우가 흔하다.  고혈당과 더불어, 당뇨병 환자에서 심혈관계 위험인자들이 함께 잘 나타나는 것이 당뇨병 환자에서 심혈관질환 발생위험을 증가시키는 중요한 원인으로 여겨진다.  

당뇨병 환자에서 조기 죽상경화증(동맥경화) 발생에 기여하는 인자들

1) 고혈당

다른 심혈관위험인자의 영향을 보정하고도 당뇨병 자체로 죽상경화증의 위험도가 유의하게 증가되어 있다는 것은 고혈당 자체가 독립적인 위험인자일 가능성을 제시하고 있다.  혈당이 증가함에 따라 심혈관질환 발생의 위험은 연속적으로 증가한다. 그러나 심혈관계 질환이 증가하기 시작하는 혈당치는 눈, 콩팥, 신경등의 미세혈관에 나타나는 합병증의 위험이 증가하는 혈당치를 기준으로한 현재의 당뇨병 진단 기준보다 훨씬 낮으며 내당능장애의 기준보다도 더 낮다. 한편 혈당을 철저히, 정상에 가깝게 조절하여도 미세혈관합병증과 달리 죽상경화증의 발생위험도는 유의하게 줄어들지 않는다. 이러한 역학적인 연구결과들을 고려하여보면 고혈당은 죽상경화증을 촉진하는데 복잡한 역할을 하는 것으로 생각되며, 고혈당이 하는 역할은 다른 위험인자들에 의해 영향을 받는 것으로 보인다.

2) 인슐린과 죽상경화증

인슐린이 죽상경화증 발생을 촉진시키는가에 대해서는 오랫동안 논란이 지속되고 있다. 인슐린은 NO 합성효소(eNOS)의 발현을 증가시켜 혈관 이완작용을 보임으로서 말초저항과 혈압을 감소시킬 수 있는 작용을 가지고 있다. 반대로 평활근세포의 증식을 촉진하고, 교감신경계 자극, 나트륨과 수분의 저류 등 고혈압과 죽상경화증을 촉진시킬 수 있는 작용도 가지고 있다.    

3) 인슐린저항성과 대사증후군

내당능 이상 혹은 당뇨병이 있는 사람들이 종종 고혈압, 복부비만, 이상지혈증 등 다른심혈관계 위험인자들과 잘 동반되는데 이를 Syndrome X, 또는 대사증후군(metabolic syndrome)이라고 부른다. 대사증후군의 요소로는 고혈당, 인슐린저항성, 고혈압, 중성지방 농도 증가 또는 HDL 농도 감소, (복부) 비만 등이 있다. 이들 대사증후군의 구성인자들은 각각 심혈관계 질환 및 당뇨병 발생 위험을 증가시키나 이들이 군집해서 나타나면서 그 위험은 급증하게 된다.

4) 이상지혈증

당뇨병 환자에서 혈중 콜레스테롤이 당뇨병이 없는 사람보다 더 높지는 않다. 당뇨병에 의한 지질대사 이상의 특징은 고중성지방혈증과 저HDL 콜레스테롤혈증 및 작고 밀도가 높은 저비중 지단백의 증가 등이다. 저 HDL 콜레스테롤혈증이 관동맥질환의 매우 강력한 예측인자이며, 당뇨병에서 조기 죽상경화증의 발생에 매우 중요한 역할을 한다는 것은 잘 알려져 있다.

5) 고혈압

고혈압은 당뇨병 환자에서 흔히 동반되며, 특히 당뇨병성 신증과 밀접한 관련이 있다. 고혈압이 죽상경화증의 독립적인 위험인자인 것은 매우 잘 알려져 있다.

6) 비만

비만은 제2형 당뇨병뿐 아니라, 고혈압, 이상지혈증 그리고 죽상경화증 발생의 위험인자이다. 특히 복부비만이 대사위험도가 높은데 원인은 명확히 모르지만 복부지방으로부터 나오는 지방산, 염증 유발 물질 등에 의해 인슐린저항성과 낮은 정도의 염증 반응이 유발되는 것으로 생각된다.

7) 과다응고(hypercoagulability)

당뇨병 환자에서는 응고, 섬유소 용해 그리고 혈소판 기능 등에 이상이 있어 혈액이 응고가 잘 된다.

요약하면 심근경색증을 비롯한 죽상경화증은 당뇨병환자에서 가장 중요한 사망원인이다. 당뇨병 환자에서 죽상경화증의 병변은 당뇨병이 없는 사람의 병변과 정성적으로는 구별이 불가능하나 병변의 진행이 빠르고 치명적인 event의 빈도가 높다.  지난 십여년간 죽상경화증의 발병기전에 대한 연구가 상당히 진전되어 그 결과 당뇨병 환자에서 죽상경화증의 진행이 가속화되는 원인을 추정해볼 수 있게 되었는데 그중 가장 가능성이 높은 것은 산화와 당화과정의 상호관계이다. 그러나 고혈당에 의한 변화만으로는 죽상경화증의 발생을 다 설명할 수 없으며 또 혈당을 철저하게 조절하는 것만으로 당뇨병 환자에서 죽상경화증과 그에 따른 합병증의 위험을 낮출 수 있는지는 아직 확실하지 않다. 고혈당 이외에 인슐린저항성 및 인슐린저항성과 밀접한 연관이 있는 고혈압, 이상지혈증, 비만, 과다응고, 당뇨병성 신증 등도 당뇨병 환자에서 죽상경화증을 촉진시키는 요인들로서 당뇨병 환자에서 심혈관질환 발생 위험을 줄이려면, 혈당조절이외에 다른 심혈관계 위험인자들에 대한 철저한 관리도 반드시 병행되어야 한다

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