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노인고혈압의 임상적 접근과 실제적 치료법
고혈압은 나이가 들면서 증가하는 질환이다. 우리나라에서 2003년 국민 건강영양조사를 보면 40세초에서부터 대개 문제가 되기 시작하고 40대에서 남자 28%, 여자 15%, 50대에서 남자 40%, 여자 33%, 60대에서 남녀 57%정도를 보인다. 나이가 들면서 수축기 혈압이 증가하는 경향을 보인다. 이는 나이가 들면서 동맥의 탄력성이 떨어져서, 동맥은 뻗뻗해지고, 수축기혈압은 올라가고, 확장기혈압은 그대로 있거나, 다소 내려가는 경향을 보일 수 있다. 수축기혈압과 확장기혈압사이의 차이인 맥압은 더 증가하게 된다. 수축기 고혈압(Isolated systolic hypertension)은 수축기 혈압이 140mHg이상이고, 확장기 혈압은 90mmHg미만인 경우로 정의된다. 이중 상당부분은 동맥내피기능 부전(endothelial dysfunction)으로 설명할 수 있을 것이다. 동맥의 내피세포에서는 NO가 분비되어 동맥을 이완시키고, 동맥혈류를 조절하고, 동맥벽을 혈전형성으로부터 보호하는 등의 기능을 한다. 연령의 증가에 따라 동맥 내피세포에서 NO의 분비가 감소하면 동맥의 이완기능이 떨어지고, 동맥은 탄성을 잃고, 수축기혈압이 증가할 수 있다. 수축기 고혈압환자에서 보이는 맥압의 증가는 비슷한 연령에 같은 정도의 수축기혈압을 보이는 본태성고혈압 환자들(확장기 혈압이 같이 증가해 있는)에 비교하여 심장, 뇌, 및 신장의 손상과 관련이 더 있는 것으로 알려졌다. 노인에서 수축기 혈압이 확장기 혈압보다 심혈관계위험증가의 더 좋고 신빙성있는 예측지표임이 알려졌다. 혈압이 높은 것을 그대로 두면 고혈압에 의한 여러 가지 합병증이 발생할 수 있다. 고혈압의 가장 중요한 합병증은 뇌졸중이다. 우리나라에서는 성인 사망원인의 가장 중요한 원인이 암이며, 둘째가 심장혈관질환에 의한 사망이다. 심장혈관질환중에서는 뇌졸중에 의한 사망이 가장 높으며, 관상동맥질환에 의한 사망의 2배를 상회한다. 뇌졸중은 남녀사이에 큰 차이가 없다. 구미 선진국 및 러시아, 동구권 국가들에서는 관상동맥질환이 성인 사망률 1위를 차지하며 암에 의한 사망률보다 높다. 또한 관상동맥질환에 의한 사망이 뇌졸중에 의한 사망보다 훨씬 높다. 관상동맥질환은 나이가 60세쯤 될 때 까지는 남자에서 여성에서보다 약 2배이상 많이 발생한다. 우리나라에서 뇌졸중은 70세가 넘어가면서 급증한다. 남자에서 인구 1000명당 뇌졸중 유병율을 보면 70세 이상에서 남자 85명, 여자 60명 정도이며, 60대에서는 남자 40명, 여자 38명, 40대에서는 남자 4명, 여자 5명정도로, 나이가 증가함에 따라서 현져한 증가를 보이고, 특히 60대에 비해서 70대에서 남자에서는 거의 2배가 증가함을 볼 수 있다. 우리나라에서도 구미선진국가들에서도, 뇌졸중에 의한 사망이 지난 15-20년동안 꾸준히 감소하여왔다. 우리나라에서 1985년경에 뇌졸중에 의한 사망은 남녀 모두 인구 100,000명당 약 70-80명정도 였으며. 2002년도에는 약 40명 수준으로 감소하였다. 동맥경화성심혈관질환의 중요한 원인이 되는 당뇨병도 나이가 늘면서 현져히 증가하며, 유병율에서 남녀사이에 큰 차이가 없다. 고혈압은 뇌졸중이외에도 심부전, 동맥경화성 심장혈관질환 특히 관상동맥질환, 신부전의 원인이 된다. 고혈압이 가장 문제되는 층은 노인층이고, 고혈압의 합병증이 가장 많이 기대되는 때도 노인층이다. 과거에는 노인에서 발생하는 수축기혈압의 증가는 나이의 증가에 따른 자연적인 현상으로 치료를 하지 않는 경향이었다. 과거에도 많은 고혈압치료에 관한 임상시험이 있었으나 대부분은 심한 고혈압치료에 관한 것이었다. 1960년대말 처음으로 심하지 않은 고혈압에서 긍정적인 치료효과가 입증되었다. 그 이후 수많은 전향적인 고혈압치료 임상이 이루어졌다. 14개의 주요 임상시험의 meta-analysis에서 고혈압치료는 위약에 비교하여 의미있게 사망에 이르거나 이르지 않는 뇌졸중을 42%감소하였으며, 사망에 이르거나 이르지 않는 관상동맥질환의 발생을 14%감소시켰다. 1985년전의 임상시험에서는 노인의 고혈압환자들은 포함이 안되었거나 대상환자의 일부만 차지하였다. 1985년이후 주로 노인 고혈압환자들을 대상으로한 임상시험들이 보고되기 시작하였다.(Table 1,Table 2) 세 개의 임상시험이 수축기 고혈압환자들을 대상으로 하였다(SHEP, Syst-Eur, Syst-China). 세 개의 임상시험들은 수축기 및 확장기 고혈압환자들을 대상으로 하였다(EWPHE, STOP-Hypertension, STONE). 두개의 임상시험은 상기 두가지형의 고혈압환자들을 모두 대상으로 하였다(Coope and Warrender, MRC임상시험).14,15) 두개의 임상시험에서는 서로다른 고혈압약제들의 이점을 비교하였다(MRC, STOP-Hypertension). SHEP임상시험은 1991년에 발표되었다. 60세이상 4736명의 수축기 고혈압만 있고 확장기 혈압은 괜찮은 환자들(수축기혈압 > 160mmHg, 확장기혈압 <90mmHg)을 대상으로 하였다. 환자들은 이뇨제인 chlorthalidone 12.5mg/일로 시작하여, 수축기혈압이 160mmHg이상으로 있거나 20mmHg이상 떨어지지 않는 경우에는 25mg/일로 올리고, 여기에서도 조절이 안되면 atenolol이나 reserpine을 추가하도록 하였다. 치료후 고혈압제를 쓴 경우와 대조군사이에 수축기혈압 11mmHg, 확장기혈압 3mmHg의 유의한 차이가 있었다. 약물치료군에서는 뇌졸중이 36%감소하였고, 심혈관질환이 32%, 관상동맥질환이 27%감소하였다. Syst-Eur에서는 수축기혈압이 160-219mmHg이고, 확장기혈압이 95mmHg미만인 4695명의 환자를 대상으로 dihydropyridine칼슘길항제인 nitrendipine 10-40mg/일과 위약군을 비교하였으며, 치료군에서는 enalapril과 hydrochlorothiazide를 추가할 수 있도록 하였다. 평균 2년 치료기간동안에 수축기혈압은 위약군에서 13mmHg, 치료군에서 23mmHg감소하였으며, 확장기혈압은 위약군에서 2mmHg, 치료군에서 6mmHg감소하였다. 치료군에서 뇌졸중은 12%감소하였으며, 모든 심혈관 귀결점과 심장합병증은 각각 31%, 26%감소하였다. Syst-China임상시험에서는 중국에서 isolated systolic hypertension환자들을 대상으로 하였다. Syst-Eur과 비슷한 양식으로 하였다. 추가할 수 있는 약으로 enalapril대신에 captopril을 썼다. 평균 3년 추적기간을 가졌다. 수축기혈압은 치료군에서 20mmHg, 위약군에서 10.9mmHg감소하였다. 확장기혈압은 치료군에서 5mmHg, 위약군에서 1.9mmHg감소하였다. 뇌졸중은 치료군에서 38%감소하였으며, 심장혈관사건은 37%감소하였다. Staesen과 Wang은 이 세가지 임상시험을 묶어서 오즈비를 계산하였다. 치료군은 위약군에 비교하여, 모든 원인에 의한 사망을 17%감소시켰으며, 심장혈관에 의한 사망을 25% 감소시켰고, 심장혈관 귀결점을 32% 감소시켰으며, 모든 뇌졸중을 37% 감소시켰고, 급사를 포함한 심근경색증을 25% 감소시켰고, 이 모든 감소는 통계적으로 유의하였다.
중년과 노년을 가르는 표준화된 연령은 없다. 안내지침에서는 60세를 가장 많이 분기점으로 쓰고 있다. 총체적인 심혈관질환 발생위험을 점수화한 Framingham risk score에서는 관상동맥질환의 위험요인으로서 연령이 매 5년 마다 지속적으로 증가하며, 45세 이후부터는 여성의 연령이 남성연령보다 높은 점수를 받게 되고, 이 차이는 60세가 되면 비슷해진다. 80세이후에서 고혈압이 심혈관질환 발생위험에 밎치는 영향은 확실하지 않다. 일본인을 대상으로 한 연구에서 stage 3고혈압만이 증가된 심혈관질환 밣생과 연관을 보였다. 최근의 61개 전향적인 observational studies들을 대상으로 한 meta-analysis에서 80-89세에서 혈압이 115/75mmHg이상은 허혈성 심질환이나 다른 혈관원인에 의한 사망과의 관련이 젊은 군과 비교하여 덜 하였다고 하였다. 80세 이상 고혈압환자 치료의 meta-analysis에서 80세 이상의 환자 치료에서 뇌졸중은 34%감소하였으며, 주요 심혈관사건이 22% 감소하였고, 심부전이 39% 감소하였다. 그러나 치료군에서 심혈관 사망에 관한 이점은 보이지 않았으며, 유의하지는 않았지만 모든 원인에 의한 사망이 6%증가하였다. 80세 이상 노인의 건강이 개개인 차이가 많은 점을 고려하여야 할 것이다. 따라서 이 군에서는 일관된 지침을 정하기가 어렵다. 허약한 80대 노인에서는 치료가 유익하지 않을 수도 있고, 건강해 보이는 80대 노인에서는 치료가 유익할 수 있다. HYVET임상연구는 현재 80세 이상의 아주 노령층 고혈압환자듫을 대상으로 임상시험중이다. 2100명의 환자를 대상으로 ACE억제제와 이뇨제 겸용한 경우와 위약을 쓴 군을 비교하고 있다.23) 아직 객관적인 결과가 없는 현 상황에서는 80세 이상의 노인들에서는 개개인의 특성을 파악하여서 결정하는 것이 바람직하다고 본다. JNC 7 및 ESH/ESC지침에서도 연령보다는 혈압수준과, 동반되어있는 심장혈관 위험요인들을 고려하여서 치료하는 것이 바람직하다고 하였다. 노인의 수축기 고혈압의 치료에서는 칼슘길항제와 ACE억제제, ARB(angiotensin receptor blockade),이뇨제 등의 치료가 선호된다. 하나의 약제로 목표 혈압(140/90mmHg미만)에 이르기 힘든 경우가 많고, 다제를 병행해야 하는 경우가 많다. 베타 차단제는 혈압강하 작용이 다소 약하고, 뇌졸중 예방효과가 단독으로 쓸때 다소 떨어질 수 있으나, 이뇨제나, 칼슘길항제, ACE억제제나 ARB제제와 같이 병용하여 쓸 수 있고, 노인에서 특히 관상동맥질환이나 심부전등을 가기고 있는 경우가 많고, 이러할 때 특히 좋은 치료제가 될 수 있다.1,24) 수축기 혈압이 그래도 정상으로 내려오지 않는 경우가 많으며, 이럴때 long acting nitroglycerin제제나 NO donor인 Molsidomine(2-4mg, b.i.d.)을 첨가하면 효과적으로 혈압을 별 부작용없이 조절할 수 있다.
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