예로부터 ‘바람 맞았다'는 뜻으로 불리어 온 중풍(中風)은 현대적인 의미에서 뇌졸중(腦卒中)과 같은 질병으로 뇌혈관이 터져 출혈(뇌출혈)하거나 혹은 막혀 그곳부터 더 이상 혈액이 흐르지 못함(뇌경색)으로 인해 의식장애나 신체에 마비를 일으키는 병을 총칭합니다.

■자발성 뇌출혈의 원인

다양하나 고혈압성 뇌출혈이 전체의 60%정도를 차지하고 20%정도가 뇌동맥류의 파열에 의한 뇌출혈로 이 두 가지 원인이 뇌출혈의 대부분을 차지하게 됩니다. 그 외의 원인으로는 뇌동정맥기형, 모야모야병, 뇌종양 등이 있으며 백혈병, 혈우병 등의 전신질환환자에서도 뇌출혈을 일으킬 수 있습니다. 다양한 원인에 의한 뇌출혈환자에서 무엇보다도 무서운 것은 이들이 두통 등의 일상적 증상 이외에는 전조증상이라 할 수 있는 특이한 증상이 따로 없다는 데 있습니다. 모든 병에 있어 최선의 치료는 예방이며 이런 예방을 위해서는 위험인자에 대해 잘 알고 이를 피하려는 노력이 필요합니다. 나이를 먹으면 먹을수록, 여성보다는 남성, 혈압이 높은 사람, 심전도에 이상이 있는 사람, 당대사에 이상이 있거나 당뇨병이 있는 사람. 혈액중의 요산이나 피브리노겐 등의 수치가 높거나 혈액의 점도가 높은 사람, 음주가나 담배를 피우는 사람은 뇌졸중의 발생 위험성이 높습니다. 이중 고혈압은 최고의 위험인자로 뇌출혈 예방은 혈압관리로부터 시작해야 하며 염분이 하루 110g이하로 제한된 식사를 하고 비계가 많은 고기, 소시지, 동물의 내장 등은 피하고 조개, 게, 새우, 지방을 30%이상 함유한 버터나 크림, 치즈 등의 지방 유제품도 되도록 먹지 말아야 합니다. 음식조리시 식물성 불포화지방산이 높은 기름인 참기름, 콩기름, 샐러드 오일, 어유 등을 사용하는 것이 좋습니다. 탄수화물(설탕)은 지방으로 전환되므로 주의하여야 하며. 가능한 섬유소가 많은 야채류 섭취를 늘려 장내 당분 흡수를 저하시키고 혈중지질을 감소시키는 것이 좋습니다. 이러한 식사에 대한 주의와 함께 필요한 것은 적당한 운동이나 걷기, 혹은 취미생활, 자기에게 적절한 방법으로 스트레스를 해소하는 것입니다. 이러한 예방에도 불구하고 주변 친지가 뇌졸중으로 쓰러졌을 때 는 당황하지 말고 우선 의복을 느슨하게 풀고. 만약 목욕탕이나 화장실에서 쓰러졌을 때에는 이부자리나 매트 위에 실어 침구 째 끌 듯이 넓고 편리한 장소로 옮깁니다. 이때 주의할 것은 의식이 좋지 않다고 머리나 몸을 흔들거나 뺨을 때려 정신을 차리게 하려는 시도는 절대로 하지 말아야 한다는 것 입니다. 다음으로 환자의 어깨 밑에 낮은 베개나 얇은 방석을 한번 접어 넣어 주고, 턱을 위로 올리며 머리를 약간 젖혀 주어 호흡을 편하게 해 주는 것이 중요합니다. 구토를 하는 경우 기도를 막을 수 있으므로 머리를 옆으로 돌려 눕히는 것이 좋고. 심하게 토하면 몸까지도 돌려 눕히는데 마비가 되지 않은 몸 부위가 밑으로 가게 합니다. 토물은 제거하여 입안을 깨끗이 해야 합니다. 때로 경련이 있을 수 있으며 이때는 혀를 물지 않도록 소독저 등에 손수건을 감아 한쪽 어금니 사이에 물려두는 것이 좋으나 입을 굳게 다물고 있을 때는 억지로 벌리지 말아야 합니다. 또한 발작을 막으려 몸을 누르는 행위는 절대 삼가 하여야 합니다. 한 가지 더 명심해야 할 것은 뇌졸중으로 쓰러졌을 때 입으로 먹어야 할 특효약(청심환 등의 약제)이란 있을 수 없으므로 아무 것도 먹이지 말아야 합니다. 어느 정도 마음이 안정되면 환자의 용태를 침착하게 관찰하여 의식의 유무 손과 발이 움직이는가, 호흡상태가 어떤가 등을 알아봅니다. 환자의 운반은 여러 명이 하여야 하며 의식이 있어도 무리하게 걸려서 이동시키지 말고 침구 등에 누여 운반을 합니다. 구급차 호출은 국번 없이 119번이며 주소, 성명, 찾아오는 길을 상세하게 설명합니다. 병원에 도착하면 넘어졌을 때의 상황, 경련의 양상, 과거력, 고혈압. 당뇨병, 심장병의 병력, 상용약 등을 설명하고 의사의 지시에 따라 신속하게 행동하며 결정력을 갖고 있는 가족에게 연락을 취하는 것이 중요합니다.

급성기의 뇌출혈환자에게는 수술적 치료가 필요한 경우가 매우 많으므로 한방적 치료는 무의미하며 뇌출혈의 원인에 대한 빠른 검사가 필수적입니다. 뇌전산화단층촬영이나 뇌자기공명촬영을 하여 1차적인 원인 규명을 하여야 합니다. 뇌출혈의 원인으로 의심되는 질환이 진단이 되면 각각의 원인에 부수적인 특수검사( 뇌혈류 검사, 뇌동맥조영술 등 )를 시행하여 수술적 요법이 필요한 환자에게는 적절한 수술을 시행하게 됩니다.

■고혈압성 뇌출혈의 병인

장기간의 고혈압으로, 뇌혈관 중에서도 작은 동맥인 관통 혈관이 초자성 변성을 하거나 미세 동맥류를 형성한 상태에서 수축기 혈압이 200 mmHg이상으로 오르는 환경에서 가장 약한 부위로 파열이 일어나 출혈이 되는 것으로 생각되고 있습니다. 환자의 증상은 출혈부위, 출혈량, 출혈의 파급양상, 출혈뇌가 우성뇌인지 여부 등에 따라 임상증상을 달리 합니다. 발생연령은 40대에서 70대 사이가 가장 많으며 발생위치는 피각부 출혈, 시상부 출혈, 피질하 출혈, 교출혈, 소뇌출혈 등이 있습니다. 피각부출혈은 고혈압성 뇌출혈이 가장 호발하는 부위로 전형적인 반대측 반신마비, 저린감 등을 볼 수 있고 대부분의 환자에서 기면, 혼미 등 의식장애를 동반하게 됩니다. 교출혈은 소위 ‘숨골’이라고 하는 부위에 뇌출혈이 된 것으로 대부분 수술이 불가능하며 환자의 2/3정도가 12시간 내에 혼수상태에 빠지며 48시간 내에 호흡마비가 일어나 사망하게 됩니다. 고혈압성 뇌출혈의 치료는 출혈량이 적은 경우 보존적 치료를 시행하게 되는데 적당한 양의 수액, 전해질과 영양분 투여, 배설기능의 유지, 피부 및 폐의 합병증 방지, 체온의 조절, 두통과 불안의 치료, 항 고혈압제의 투여, 두개강내압 상승의 조절 등이 포함됩니다. 수술적 요법은 출혈량이 많아 생명을 위협하거나 비록 소량이어도 미세 현미경수술로 혈종을 제거하였을 때 신경학적 결손을 개선할 수 있을 때 시행하게 됩니다. 최근에는 미세 현미경 수술의 발달과 수술 후의 뇌압의 모니터 등이 발달되어 수술예후는 비교적 좋은 것으로 나타나고 있습니다. 이러한 급성기 치료가 잘 이루어져서 생명의 위급한 시기가 넘어가면 무엇보다도 중요한 것이 재활치료 및 언어치료가 병행이 되어야 한다는 것입니다.

■두개강내 뇌동맥류 파열에의한 지주막하 출혈

고혈압성 뇌출혈과는 다른 양상의 출혈 양상 및 경과를 보여주는 질환으로 대략적으로 전체 인구의 약 4~5%에서 발생하며, 일생 중 1%미만의 인구가 경험을 하게 되며 대체적으로 뇌동맥류 파열후 약 1/3은 현장에서 사망하고, 약 1/3은 병원으로 후송중 혹은 입원중 사망하거나 상태가 나빠 수술을 실시받지 못하며, 나머지 1/3만이 수술적 치료를 받는 것으로 추정이 됩니다. 병인은 선천적으로 태아시기에 뇌혈관 형성 과정 중에 혈관분지부의 접합상태에 이상이 생기며, 세월이 지나며 이러한 이상 부위가 혈압에 의해 부풀어 올라 혈관꽈리는 형성하게 됩니다. 정상혈관의 벽은 5층으로 구성되어 있으나 혈관꽈리의 벽은 정상 혈관벽의 중간층과 탄력층이 소실되어 있어 언제든지 파열이 가능하며, 주로 40~50대에 출혈을 일으키게 됩니다. 뇌동맥류 파열은 한번 파열후 언제든지 다시 파열을 일으킬 수 있으므로 꼭 수술적인 치료가 필요합니다. 치료는 수술적 방법으로 꽈리의 목부분을 특수제작된 클립으로 결찰하는 방법과 최근에 개발된 중재적 방사선 치료법을 이용한 GDC 코일 삽입법의 두가지 방법이 있으며 후자의 경우는 수술적 치료가 어려운 경우에 주로 시행되고 있습니다. 뇌동맥류 파열에의한 뇌지주막하 출혈 후에는 특이한 합병증이 동반 할 수 있으며 그 한가지로 혈관연축이 있습니다. 혈관연축의 원인은 아직까지는 불명이며 지주막하 출혈 후 약 4일에서 12일사이에 많이 발생하며 혈관이 좁아져서 허혈증상이 나타나는 병입니다. 수술적으로 뇌동맥류 결찰이 잘 되어도 혈관연축이 생기면 사망 또는 후유증이 심하여 신경학적 결손이 생기는 경우가 맣아 이를 줄이는 문제는 신경외과 분야의 중요 연구 과제로 남아 있습니다. 현재로서는 조기 동맥류 수술을 시행하고, 혈관연축에대해 경두개 뇌혈관 초음파로 모니터하며 연축 발생시에는 적극적으로 치료를 하는 것이 최선으로 되어 있습니다. 지주막하 출혈 환자중 5%가량은 혈관연축으로 인하여 사망하거나 심한 후유증을 보이고 있습니다. 그 외의 합병증으로는 뇌수두증이 있으며 병인은 지주막하 출혈에의해 뇌척수액의 흡수가 저하되며 뇌실이 커져 의식 혼돈, 보행 장애, 배뇨 및 배변 장애등이 오게 되는데 뇌실복강간 단락술이라는 수술적 요법이 필요합니다. 뇌수술 후에 이러한 합병증 등을 무사히 통과한 환자는 정상인과 동일하게 생활을 할 수 있습니다.

■뇌동정맥기형에 의한 뇌출혈

주로 10대에서 40대에 호발하며 병인은 선천적으로 동맥과 정맥사이에 정상적으로 있어야 할 모세혈관의 이행 없이 동맥에서 직접 정맥으로 이행하는 경우를 말하며, 뇌혈관의 발생과정에서 원시혈관망이 동맥, 모세혈관, 정맥으로 분화되는 태생초기에 유입동맥과 유출동맥 사이에 모세혈관의 발생이 안되어 생기는 기형으로 알려져 있습니다. 주요 증상으로 뇌출혈, 경련 및 두통이 있으며, 뇌자기공명촬영만으로 쉽게 진단이 되는 질환으로 조기진단에 따른 적절한 치료가 가장 중요한 질환입니다. 치료방법은 뇌동정맥기형의 크기나 위치, 수술가능성 여부에 따라 미세현미경을 이용한 직접제거술, 방사선치료 또는 감마 나이프나 방사선 선형가속기를 이용한 방사선 수술 과 색전술등을 적절하게 사용하여야 합니다.

■소아뇌졸중(모야모야병)

일본말로 담배연기나 아지랭이처럼 올아오는 형태의 의태어로서, 일본인에 의해 명명된 질환으로 뇌혈관 조영 상에서 두개저부에 비정상적인 그물형태의 혈관과 뇌에 혈액을 공급하는 내경동맥이 양쪽에서 좁아져 마지막에는 없어지는 소견이 특징인 질환입니다. 이 병은 세계 여러 나라에서 발견되나 일본과 한국등지에서 환자가 많은 것으로 보고되고 있고 일본에서는 1990년까지 약 3300여명이 보고되고 있으며 우리나라의 경우 약 300여명으로 집계되고 있습니다. 매해 발병율은 0.007%라고 보고 되고 있으며 연령분포는 10세이하소아와 30대 성인에서 정점을 이루는 분포를 하고 있으며 남녀비율은 여자가 약간 높은 빈도를 지니고 있습니다. 모야모야병의 원인은 아직 밝혀지지 않고 있으며 후천성과 선천성에 대한 논의는 계속되고 있습니다. 그러나 한 가계 내에서 2명 이상에게서 나타나는 경우가 보고되고 있는 점 등은 선천성을 간접적으로 보여주고 있는 것입니다. 가족력의 경우 그 빈도는 6-9% 정도이며 형제간에는 약 3%정도로 정상인에 비해 42배 정도로, 부모가 환자인 경우 그 자녀에게는 약 2.4% 정도로 역시 정상인에 비해 34배의 높은 빈도를 보이고 있습니다. 임상적 증세는 환자의 연령에 따라 그 특징을 달리하고 있으며, 10세 이하 소아의 경우는 갑작스럽게 반복되는 일과성 허혈증세나 뇌경색이 주를 이루며 그 외 언어장애, 경련, 지능장애등을 특징으로 하는 반면, 성인의 경우에는 뇌출혈이 흔하게 나타나며 운동마비, 의식장애, 두통 등의 증세를 보이는 경우가 많습니다. 모야모야병의 진단은 뇌자기공명촬영을 통해 나타나는 특징을 통해 간접적인 진단이 가능하지만 그 진단 기준은 뇌혈관 조영상의 기준을 사용하고 있습니다. 즉 두 개강내 내경동맥 말단부 또는 전뇌, 중뇌동맥의 협착 내지는 폐쇄소견과 뇌기저핵 부위에 비정상적 이상혈관인 모야모야혈관소견이 그것이며 이 소견이 양측성으로 나올 때 그 진단을 확정적으로 내릴 수 있습니다. 최근에는 뇌자기공명촬영을 통한 진단이 많이 시행되고 있는데 초기나 말기의 경우 진단에 어려움이 따르나 비침습적이라는 장점을 지니며 어느 정도 전통적 뇌혈관 조영술을 대신 할 수 있어 가족 내 질환자가 있는 경우 주위 가족의 선별검사로 유용합니다. 치료는 원칙적으로 수술적 치료에 의존하며 그 방법은 크게 직접 혈관 문합술과 간접 혈관문합술로 크게 구분된다. 수술 후 6개월내지 1년후에 뇌혈관 조영술을 시행하여 혈관 문합술에 의해 측부혈관이 잘 생성되어 있는 경우는 예후가 비교적 좋은 것으로 알려지고 있습니다.

급성기 환자는 조기진단, 적절한 치료 및 수술을 통해 생명을 보존하고, 신경학적 손상이 심한 경우는 적극적인 재활치료가 필요하며 물리치료 및 언어치료로 좀 더 나은 삶을 영위할 수 있도록 도와주는 것이 뇌출혈 환자의 치료의 목적입니다.

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