▣ 정의

통계청에서 발표한 한국인의 사망통계를 보면 1997년에도 뇌혈관질환(뇌졸중)으로 사망하는
인구율이 100,000명당 73.5명으로 제 1위를 차지하여 연간 총 사망자수가 33,845명에 이르고
있어 다른 선진국에 비해 월등히 뇌졸중으로 사망하는 사람이 많다.
이런 점에서 최근 인구의 고령화에 따라 뇌졸중의 유발인자가 되는 여러 가지 성인병을 철저
히 관리하여 뇌졸중을 예방하는데 우선 역점을 두어야 할 것이며, 나아가 조기에 뇌졸중을 진
단하여 보다 적극적인 치료를 시행해야 함이 중요하다고 본다. 그 이유는 뇌신경세포는 뇌졸
중으로 인한 신경 손상시에 치료가능시기가 유난히 짧기 때문이며, 이 짧은 시간내에 치료하
지 않으면 비가역적인 뇌손상이 초래되어 돌이킬 수 없는 높은 신경장애 후유증이나 사망이
초래되기 때문이다. 여기서는 주로 허혈성 뇌졸중에 대한 대표적인 최근의 외과적 치료법에
대하야 소개한다.

▣ 주요원인

1. 혈전용해술

허혈성뇌졸중의 급성기에 가장 이상적인 치료로는 뇌허혈이 초기에 좁아지거나 막힌 혈관을
넓혀서 다시 혈관을 재개통시키는 것이고, 그 다음으로는 허혈부위 내의 뇌세포를 보호하여
뇌경색 내지는 뇌허혈부위를 최소화하는 것이다. 1958년 Sussman과 Fitch가 혈관조영술로
확진된 뇌동맥폐색에서 plasmin의 임상경험을 발표한 이래, urokinase에 의한 동맥내 혈전용
해술의 결과를 보면 막힌 동맥의 재개통률이 대략 45%~77%이었고, 뇌졸중 발생후 24시간이
내에 동맥 내에 주입한 urokinase나 streptokinase에 의한 재개통률은 44%~90%이었다. 그러
나 막혔던 동맥이 다시 뚫리면서 발생할 수 있는 가장 큰 합병증으로는 뇌출혈과 전색과 재관
류손상을 들 수 있다. urokinase와 streptokinase로 인한 뇌출혈은 9.3%~20%로 보고되어 있
지만, 실제로 뇌내출혈보다는 허혈성뇌경색 부위가 출혈성경색으로 전환되는 경우가 많으며,
이런 경우 임상증상이 더 악화되는 경우가 많지 않다는 것이며, 뇌졸중이 발병된 6시간 이내
에 혈전용해술을 받으면 출혈의 위험은 더 줄어든다고 한다. 그러나 허혈성뇌졸중의 혈전용해술 치료에 있어 일반적으로 알려져 있는 치료 가능시기(therapeutic window)로 보고 있는 6
시간이내에 치료를 시작하는 것이 대단히 중요한 일이라고 생각되나, 한편으로는 뇌허혈 부위에 뇌혈류를 재관류시켰을 때 뇌세포가 다시 살아날 가능성이 있는지의 여부를 알아낼 수 있는 radiologic window를 찾아내는 것이 더 중요한 것으로 사료된다.

2. 경동맥내막절제술 (Carotid Endarterectomy, CEA)

죽상동맥경화증으로 인한 경동맥 협착에서 뇌허혈이나 뇌색전의 원인이 되는 죽종판을 포함
한 동맥내막을 절제하는 수술이 내막절제술이다. 최근에 보고된 광범위한 임상시험의 결과들
을 보면 증상이 있는 70%이상의 심한 경동맥 협착증을 대상으로 하였던 North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(NASCET)과 European Carotid Surgery Trial
(ECST)에선 모두 경동맥내막절제술이 약물단독 치료에 비해 훨씬 효과적이라는 것이 입증되
었다.

경동맥내막절제술의 합병증인 뇌경색으로 인한 전체 뇌졸중 발생률은 4.2% 정도이며, 뇌출혈
도 초래될 수 있는 바 이는 수술 후 혈압을 충분히 조절하지 못하였거나 수술전에 있었던 출혈성뇌경색에 의해서도 발생될 수 있다.

경동맥내막절제술로 인한 합병증을 마기 위해 흔히 사용되는 뇌보호제는 barbiturate이며, 많
이 쓰이는 뇌감시장치로서는 뇌파와 transcranial doppler로서 뇌허혈의 소견이 보이면 혈압
을 올리거나 shunt를 경동맥 내에 삽입하게 된다.

3. 혈관성형술과 스텐드 삽입(Percutaneous Transluminal Angioplasty/Stent,
PTA/PTAS)

경동맥협착에서 현재로선 내막절제술이 가장 좋은 치료법을 되어 있지만, 내막절제술이란 외
과적 수술방법으로는 위험요소가 많은 환자군인 80세 이상, 높은 경동맥분지부위, 최근의 뇌
경색, 비죽상동맥경화에 의한 경동맥협착, 심폐기능장애, 반대측 내경동맥의 폐색, 혹은 수술
후 재발된 경동맥협착 등에선 위험한 수술일 수 있다. 이런 경우에 전신마취나 피부절개같은
침습적 방법이 아닌 치료방법의 하나로 경동맥혈관성형술과 스텐드삽입술을 들 수 있다.
최근 Hordan 등이 보고한 CEA(166명)와 PTAS(107명)와의 임상결과(30일 이내)를 비교하여
보면 경한 뇌졸중에서 7명대 1명, 중증 뇌졸중과 사망을 합쳐 3명대 7명으로 나와 PTAS에선
경한뇌졸중이 합병증으로 많은 반면, CEA에선 중증뇌졸중이나 사망률이 높은 결과를 알 수
있다. Kachel이 여러 문헌을 종합하여 발표한 14,000여명의 환자에서의 CEA의 사망률은
0.4%~3.8%이고, 이환율에선 1.0%~14.5%인 반면에, Wholey 등이 보고한 최근의 가장 많은
2,048명의 환자에게 PTAS후 30일 이내의 임상결과를 보면 사망률이 1.37%, 이환율이 4.45%,
6개월에 재협착률이 4.80%로 나와있다. PTAS의 기술이 한창 발전과정에 있는 현 단계로선
CEA를 완전히 대치할 수는 없지만 CEA를 시행하기에는 위험이 많이 따를 것으로 예상되는
환자를 위해선 충분히 대체할 수 있는 좋은 치료법이 될 수 있을것으로 사료된다.

4. 두 개강외내 혈관 문합술 (Extracranial-Intracranial Bypass Surgery, EC/IC)

이 수술은 뇌허혈 부위에 존재하는 penumbra 영역에 재관류를 시키므로써 뇌세포의 재생을
돕고, 허혈성 뇌조직에 혈류량을 증가하여 뇌경색을 방지하고, 나아가서는 허혈에 의한 뇌세
포의 손상정도를 최소화하자는 의도이다. 더군다나 최근에 와서 양전자 방출 단층촬영(PET)
과 단광자 방출 전산화단층촬영(SPECT)와 같은 핵의학을 이용한 진단 방법들이 뇌허혈의 진
단에 이용되기 시작되면서 뇌허혈의 병태생리에 대한 이해와 지식이 증가하게 됨으로써, 혈류 역동학적(hemodynamic) 뇌허혈의 진단이 용이하게 되었다. 즉 측부순환의 부족과 더불어
뇌혈류 예비용량(cerebrovascular reserve capacty)이 감소된 허혈성 뇌졸중에 두 개강외내
혈관문합술을 시행하여 혈류상태의 개선뿐 아니라 수술 전에 있던 허혈에 의한 증상완화에 현저한 도움이 된다고 알려져 있다.

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